Utama Trakeitis

Teknik trakeotomi

Trakeotomi - membuka trakea dengan memasukkan tabung khusus ke dalam lumennya untuk menciptakan akses ke udara luar ke saluran pernapasan dengan melewati rintangan jika terjadi asfiksia dari berbagai alam. Trakeotomi sering kali dilakukan dalam keadaan darurat.

Trakeostomi - membuka lumen trakea dengan menjahit tepi sayatan trakea ke tepi sayatan kulit, menghasilkan trakeostomi - lubang terbuka yang memungkinkan pasien bernafas selama penyumbatan pada betis di atasnya dari trakea dan laring.

Tergantung pada tingkat diseksi trakea, terdapat trakeotomi atas, tengah, dan bawah. Titik awal dalam hal ini adalah tanah genting kelenjar tiroid: diseksi cincin pertama trakea di atas tanah genting - trakeotomi atas, di belakang tanah genting (biasanya dengan persimpangannya) - tengah, di bawah tanah genting - trakeotomi bawah.

Untuk alasan yang jelas, anestesi inhalasi selama trakeotomi tidak dapat diterapkan, oleh karena itu, anestesi lokal sering digunakan, terkadang anestesi intravena, dan jika terjadi asfiksia yang dalam, untuk menghindari kehilangan waktu, operasi dilakukan tanpa anestesi..

Posisi pasien selama trakeotomi di punggung dengan roller ditempatkan di bawah tulang belikat.

Tepi atas dan bawah tulang rawan tiroid, tulang rawan krikoid, tanah genting kelenjar tiroid, cincin trakea di bawah tanah genting kelenjar digunakan sebagai penanda eksternal untuk trakeotomi..

Trakeotomi bagian atas. Tahapan operasi trakeotomi.
I - penampang kulit, serat, fasia superfisial dengan otot leher superfisial;
II - garis putih dipotong tepat di antara tepi bagian dalam otot sternohyoid; dari tulang rawan krikoid memotong ligamen menuju tepi atas tanah genting kelenjar tiroid;
III - tanah genting kelenjar tiroid ditarik ke bawah; trakea, diikat dengan kait satu bergigi tajam, dibuka;
IV - awal pengenalan kanula trakeotomi (perisai di bidang sagital);
V - ujung penyisipan kanula (tutupnya di bidang frontal).

Trakeotomi bagian atas. Teknik trakeotomi atas. Tahapan trakeotomi atas

Insisi kulit melintang sepanjang 5 cm dibuat setinggi tulang rawan krikoid. Bersama dengan kulit, jaringan lemak subkutan dan fasia superfisial dengan otot subkutan leher dibedah. Tepi luka diregangkan dengan kait bergerigi, memperlihatkan garis putih leher. Garis putih selalu dibuka secara longitudinal, paling sering dengan bantuan probe beralur. Tepi garis putih yang dibedah, bersama dengan selubung fasia yang berdekatan dari otot sternohyoid dan sterno-tiroid, ditarik terpisah dengan kait tumpul. Di ruang pretrakea, tanah genting kelenjar tiroid diisolasi dan dibebaskan dari ligamen. Dengan pengait yang tumpul, tanah genting ditarik ke bawah. Di sisi garis tengah, kait tajam bergigi tunggal dimasukkan ke dalam cincin trakea pertama atau kedua, yang memperbaiki laring dan trakea pada saat trakea dibuka dan memasukkan kanula trakeotomi.

Pembukaan trakea (pembedahan 1-2 cincinnya, dimulai dari yang kedua) dilakukan dari bawah ke atas dengan pisau bedah runcing, diambil agar ujung jari telunjuk di punggungnya tidak lebih dari 1 cm dari atas bagian pemotongan, hal ini dilakukan agar pisau bedah tidak "Jatuh" ke dalam lumen trakea dan tidak merusak dinding posteriornya. Tepi tulang rawan yang dibedah dipotong untuk membentuk lubang oval di permukaan anterior.

Dilator trakea dimasukkan ke dalam rongga trakea melalui sayatan, kait satu gigi dilepas dengan hati-hati dan tabung trakeotomi (kanula) dimasukkan ke dalam trakea. Agar tidak merusak dinding posterior trakea, tabung dimasukkan dalam 3 langkah, seolah-olah "disekrup" ke dalam lumen trakea: pertama, tabung dimasukkan ke dalam trakea dengan arah melintang ke ketinggian leher (pelindung terletak di bidang sagital), kemudian putar ujungnya secara bertahap ke bawah dan ke depan (pelindung pada saat yang sama mengambil posisi frontal dan permukaan belakangnya menghadap ke permukaan anterior leher) dan, akhirnya, tabung dimasukkan ke dalam lumen trakea sampai pelindung menyentuh kulit..

Luka dijahit berlapis-lapis mulai dari sudut, menuju tabung trakeotomi: tepi fasia dan jaringan subkutan dijahit dengan catgut, tepi sayatan kulit dijahit dengan jahitan sela sutra. Potongan kain kasa dimasukkan ke telinga pelindung dan diikatkan di leher.

Pendekatan bedah untuk trakeotomi dan laringotomi:
a 1 - trakeotomi atas; 2 - trakeotomi tengah; 3 - trakeotomi bawah; 4 - krikotirotomi.
b Tampilan bidang operasi saat melakukan trakeotomi. 1 - ligamen krikotiroid; 2 - tulang rawan krikoid.
Dinding trakea dibedah di bawah cincin trakea pertama (3), isthmus kelenjar tiroid dibedah, dan lobus kelenjar tiroid disisihkan;
4 - flap dipotong di dinding anterior trakea, diturunkan dan dijahit ke kulit; 5 - tabung trakeostomi dimasukkan ke dalam trakea menggunakan spekulum.

Trakeostomi

Trakeostomi adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan dalam perawatan intensif dan melibatkan pembuatan lubang eksternal di dinding trakea dengan pembedahan untuk membangun stabilitas jalan napas. Biasanya saluran trakeostomi tetap terbuka dengan memasukkan tabung trakeostomi dengan atau tanpa kanula. Ukuran dan jenis kanula akan tergantung pada gangguan neurologis dan pernapasan.

Ada perbedaan pendapat mengenai istilah mana untuk prosedur ini - trakeotomi atau trakeostomi - yang benar; istilah trakeostomi akan digunakan di sini, dan paling sering ditemukan dalam literatur modern dan praktik klinis.

Baik trakeostomi bedah dan trakeostomi dilatasi perkutan (PDT) dilakukan pada pasien perawatan intensif dengan obstruksi jalan napas atas atau intubasi endotrakeal berkepanjangan pada trakea untuk memfasilitasi perawatan jalan napas selama ventilasi berkepanjangan, meningkatkan kenyamanan pasien (komunikasi dan pembersihan jalan napas), dan meningkatkan perlindungan jalan napas jalur dan pengurangan hambatan pernapasan (untuk menyapih lebih cepat dari ventilasi mekanis).

Indikasi

Akses ke jalan nafas untuk pengobatan obstruksi jalan nafas atas atau ventilasi mekanis dapat disediakan baik dengan intubasi orotrakeal atau dengan trakeostomi - penempatan selang trakeostomi. Selama ventilasi selama anestesi umum atau episode gangguan pernapasan akut, pasien biasanya diberi ventilasi melalui selang orotrakeal, yang dapat dengan mudah dan cepat dimasukkan ke dalam saluran napas bagian atas. Penggunaan intubasi orotrakeal meminimalkan komplikasi dini akut (misalnya perdarahan, kerusakan saraf dan dinding posterior trakea) dan komplikasi lanjut (misalnya, infeksi luka dan stenosis trakea) yang dapat berkembang setelah pemasangan selang trakeostomi.

Presentasi trakeostomi dilatasi perkutan Ciaglia pada tahun 1985 sebagai alternatif dari trakeostomi bedah meningkatkan minat terhadap indikasi penggunaannya. Awalnya, trakeostomi dilatasi perkutan dibatasi pada pasien dengan beberapa faktor risiko dan anatomi leher yang menguntungkan. Namun, dengan penggunaan yang lebih luas, indikasi telah meluas dan trakeostomi dilatasi perkutan sebagian besar telah menggantikan prosedur bedah. Selama dekade terakhir, penggunaan trakeostomi dilatasi perkutan telah meningkat, seperti juga penggunaan trakeostomi untuk ventilasi yang diperpanjang atau pengobatan obstruksi jalan napas bagian atas akibat trauma atau pembedahan wajah dan leher..

Studi terbaru telah mengevaluasi efek trakeostomi pada hasil jangka panjang. Frutos-Vivar et al menunjukkan bahwa trakeostomi secara independen terkait dengan kelangsungan hidup di unit perawatan intensif. Meskipun mortalitas di rumah sakit serupa pada pasien dengan dan tanpa trakeostomi, terdapat perbedaan yang signifikan di mana pasien dipulangkan dari rumah sakit. Di rumah, kematian dua kali lipat pada pasien yang membutuhkan trakeostomi.

Selain itu, banyak pasien trakeostomi membutuhkan peralatan perawatan jangka panjang. Oleh karena itu, karena invasif dan risiko prosedur, trakeostomi hanya boleh dipertimbangkan jika diperkirakan durasi ventilasi mekanis diperkirakan..

Manfaat

Studi Eropa yang menyelidiki penggunaan trakeostomi pada pasien yang sakit kritis telah menunjukkan heterogenitas dalam teknik, waktu, pengalaman operator, dan lingkungan. Trakeostomi menawarkan banyak manfaat klinis bagi pasien dengan gangguan pernapasan atau mereka yang memerlukan ventilasi mekanis atau perlindungan jalan napas dalam waktu lama karena defisit neurologis. Dibandingkan dengan intubasi trakea orotrakeal, keamanan penjangkaran yang diberikan oleh selang trakeostomi mengurangi risiko dislokasi dan potensi ekstubasi yang tidak disengaja, yang dapat menjadi keadaan darurat medis pada pasien berventilasi..

Selain itu, karena kanula bagian dalam tidak tersentuh selama pergerakan leher dan kepala, kemungkinan cedera akibat sedimentasi trakea atau cedera laring rendah..

Selain memfasilitasi drainase sekresi jalan napas dan memfasilitasi toilet jalan napas dan kebersihan mulut, trakeostomi meningkatkan kenyamanan pasien dengan memfasilitasi komunikasi dengan anggota keluarga dan perawat dan dengan mengurangi air liur laring dan nyeri saat menelan. Pasien dapat dimobilisasi lebih awal dan lebih mudah, dengan cepat kembali ke asupan makanan oral, mengurangi waktu berdiri selang nasogastrik, dan mengurangi risiko pembentukan fistula trakeoesofagus..

Penggunaan tabung trakeostomi dapat membantu menyapih dari ventilasi mekanis, karena akses langsung ke trakea (dengan diameter bagian dalam yang lebih besar saat mengakses jalan napas melalui laring) dan panjang yang lebih pendek serta tidak ada beberapa tikungan yang secara bersamaan mengurangi resistensi terhadap aliran gas. Selain itu, hal ini juga mendorong pemulihan pernapasan spontan yang lebih cepat dengan pengurangan penggunaan obat penenang, lebih sedikit hari ventilasi mekanis, perawatan ICU yang lebih pendek, dan penggunaan sumber daya yang berkurang. Meskipun trakeostomi dilatasi perkutan terus diterima sebagai metode pilihan, satu metode belum terbukti lebih unggul dari yang lain dalam semua situasi klinis. Selain itu, trakeostomi dilatasi perkutan memiliki kurva pembelajaran yang curam dan membutuhkan kemahiran dalam keterampilan prosedural dan pengalaman yang luas..

Komplikasi trakeostomi

Komplikasi yang timbul dari prosedur trakeostomi, tergantung pada periode waktu antara prosedur dan timbulnya gejala, dapat diklasifikasikan sebagai:

  • intraoperatif,
  • pasca operasi (komplikasi awal dan akhir, masing-masing).

Frekuensi dan beratnya komplikasi tergantung pada teknik trakeostomi, pengalaman ahli bedah, anatomi pasien, dan faktor patofisiologi yang berhubungan dengan derajat disfungsi organ, terutama gangguan pernafasan dan defisiensi koagulasi..

Komplikasi terkait prosedur termasuk desaturasi atau kesulitan dalam pemasangan kanula karena oklusi akut dari pipa trakeostomi (biasanya karena bekuan darah atau sumbat lendir) atau penempatan pipa di saluran yang salah. Komplikasi awal lainnya termasuk perdarahan, yang dapat dikontrol oleh tekanan lokal atau mungkin memerlukan intervensi (dari trakeostomi dilatasi perkutan ke teknik dilatasi lain atau operasi dalam beberapa kasus) atau desaturasi akibat emfisema subkutan dengan atau tanpa pneumotoraks yang jelas. Pasien dengan perdarahan hebat harus menjalani bronkoskopi jika diduga ada fistula trakeoesofagus, tetapi komplikasi ini biasanya terlambat setelah pemasangan kanula..

Efek samping yang umum terjadi segera dan akhir periode pasca operasi termasuk perdarahan kecil yang dikendalikan oleh tekanan lokal, pelepasan dan perpindahan kanula yang tidak disengaja (tabung trakea yang dilepas harus diganti dengan tabung dengan diameter yang sama atau kurang dalam 7 hari) dan obstruksi jalan napas karena pembentukan granuloma atau infeksi atau peradangan pada stoma.

Banyak rangkaian kasus yang tidak terkontrol telah melaporkan komplikasi dari trakeostomi dilatasi perkutan, tetapi hanya ada beberapa studi komparatif prospektif tentang komplikasi yang terkait dengan trakeostomi dilatasi perkutan dan trakeostomi bedah, atau dalam kelompok teknik trakeostomi dilatasi perkutan yang berbeda. Sebuah meta-analisis oleh Freeman et al menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan trakeostomi bedah, Ciaglia dan Grigg dikaitkan dengan insiden perdarahan stoma yang lebih rendah, infeksi, dan komplikasi pasca operasi. Dalam studi tindak lanjut acak tersamar ganda yang membandingkan hasil dan komplikasi awal dan jangka panjang dari trakeostomi translaryngeal perkutan (TLT) dan trakeostomi bedah, Antonelli et al. bakteri pada saluran pernapasan bagian atas dan efek jangka panjang yang serupa (fisik dan emosional) di antara kedua prosedur tersebut.

Trakeostomi bedah versus trakeostomi dilatasi perkutan

Teknik trakeostomi sedang berkembang dan meningkat. Berbagai perangkat untuk trakeostomi dilatasi perkutan telah dikembangkan untuk meminimalkan risiko dan menyederhanakan prosedur. Pengalaman operator dan tingkat keparahan pasien dalam setiap kasus memengaruhi pilihan teknik. Ada dua metode trakeostomi utama yang tersedia: trakeostomi dilatasi perkutan dan trakeostomi bedah. Pilihan metode yang akan digunakan dalam situasi tertentu bergantung pada sumber daya yang tersedia, pengalaman operator, dan faktor kesabaran..

Trakeostomi bedah

Trakeostomi bedah biasanya dilakukan di samping tempat tidur di ICU. Meskipun ada kesulitan besar karena pencahayaan yang kurang optimal, aspirasi, sterilitas dan kauterisasi, trakeostomi di samping tempat tidur menghindari kebutuhan untuk memindahkan pasien ke ruang operasi, menjadikannya pilihan ideal untuk pasien yang sakit kritis. Sebagai alternatif, dapat dilakukan di ruang operasi sebelum operasi leher atau kepala. Meskipun trakeostomi dilatasi perkutan telah menjadi pengobatan pilihan untuk pasien yang menjalani trakeostomi elektif, trakeostomi bedah tetap menjadi pengobatan pilihan pada pasien sakit kritis tertentu dengan kelainan anatomi leher, riwayat operasi leher sebelumnya, riwayat iradiasi serviks, dan trauma maksilofasial atau leher baru-baru ini., obesitas morbid, kesulitan saluran napas, atau koagulopati teridentifikasi.

Proporsi pasien yang menerima trakeostomi dilatasi perkutan atau trakeostomi bedah bervariasi sesuai praktik. Trakeostomi bedah banyak dilakukan di ICU di mana ahli bedah memandu pasien; trakeostomi dilatasi perkutan lebih disukai di ICU di mana penyedia perawatan intensif memandu pasien, sementara kedua teknik tersebut diterima di ICU terapeutik dan bedah.

Trakeostomi dilatasi perkutan

Sejak teknik ini pertama kali dijelaskan oleh Ciaglia (penggunaan kawat panduan), teknik baru telah dikembangkan dengan menggabungkan beberapa dilatasi dengan nefrostomi perkutan dan opsi akses vaskular yang dijelaskan oleh Seldinger pada tahun 1953. Pada tahun 1990, Griggs mendeskripsikan teknik Guidewire Dilatation Forceps (DGPP) (Portex Limited, Heath, Kent, United Kingdom), perbaikan pada metode Rapitrach, di mana forsep disisipkan di sepanjang kawat pemandu dan diperluas ke ukuran sayatan kulit untuk melebarkan trakea..

Forsep dilatasi panduan (Portex Limited, Heath, Kent, Inggris Raya). Operator menunjukkan forsep dilatasi

Teknik dilasi multipel sekuensial Ciaglia direvisi pada tahun 1999 dengan perubahan menjadi dilator kerucut berlapis hidrofilik tunggal (OCDT). Teknik ini memungkinkan dilatasi jaringan pretrakeal lengkap dalam satu langkah - teknik ini dikenal sebagai Blue Rhino (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, USA). Pada tahun 1997, Fantoni menjelaskan metode translaryngeal (Mallinckrodt, Mirandola, Italia) yang tidak memerlukan tekanan eksternal pada jaringan trakea dan di mana dilator dimajukan dari dalam ke luar dinding trakea. Pada tahun 2005, perangkat tipe sekrup untuk pembentukan stoma trakea (teknik dilatasi rotasi) dikembangkan, yang berguna dalam kasus di mana lumen trakea hilang dari pandangan selama bronkoskopi dan meminimalkan risiko kerusakan pada dinding posterior trakea (metode PercTwist, Rvisch GmbH, Kernen, Jerman).

Sistem Blue Dolphin Ciaglia (Metode Trakeostomi Dilatasi Balon) diperkenalkan pada tahun 2008. Ini adalah teknik terbaru yang dikembangkan pada contoh kateter embolektomi balon Fogarty yang digunakan dalam bedah vaskular. Perangkat ini terutama menciptakan gaya melingkar untuk memperluas trakeostomi dalam dilatasi satu tahap, meminimalkan perdarahan dan kerusakan cincin trakea, sekaligus mencapai hasil kosmetik yang baik dari dekanulasi berikutnya..

Keberhasilan trakeostomi dilatasi perkutan bergantung pada pengalaman spesialis ICU atau ahli bedah dalam pengaturan ICU (terapi campuran dan bedah, terapi atau bedah terisolasi). Selain itu, ketersediaan modalitas yang berbeda memungkinkan dokter untuk mengoptimalkan prosedur dalam situasi klinis yang sangat sulit, seperti obesitas, neurotrauma, atau kelainan vaskular dengan risiko perdarahan yang tinggi, yang pada akhirnya meminimalkan komplikasi dan memungkinkan dokter untuk memilih metode yang paling nyaman bagi mereka..

Ultrasonografi dalam penilaian pra operasi leher sebelum melakukan trakeostomi dilatasi perkutan atau trakeostomi bedah

Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari trakeostomi dilatasi perkutan pada pasien sakit kritis baru-baru ini menyelidiki keuntungan dari trakeostomi dilatasi perkutan dibandingkan trakeostomi bedah untuk komplikasi mayor dan minor selama prosedur. Ulasan tersebut termasuk 13 uji klinis acak yang diterbitkan dalam 10 tahun terakhir tentang trakeostomi dalam pengaturan ICU terapeutik, neurologis dan bedah. Hasilnya menunjukkan kesetaraan semua teknik dalam kejadian efek samping dan tingkat keberhasilan prosedur. Pengecualian adalah trakeostomi translaryngeal, yang dikaitkan dengan komplikasi yang lebih serius dan kebutuhan yang lebih sering untuk beralih ke teknik trakeostomi lain..

Waktu trakeostomi

Panduan yang lebih lama merekomendasikan trakeostomi setelah 3 minggu intubasi endotrakeal kecuali ekstubasi terjadi dalam 21 hari. Namun demikian, menentukan dan memprediksi kebutuhan ventilasi mekanis jangka panjang paru-paru terus menghadirkan masalah metodologi yang serius. Kecuali untuk prosedur yang mendesak, waktu trakeostomi pada pasien yang membutuhkan ventilasi lama masih kontroversial. Namun, masalah sebenarnya yang masih kontroversial adalah bagaimana mengukur efektivitas trakeostomi dini dan dampaknya pada hasil..

Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2005 melaporkan bahwa trakeostomi dini memperpendek ventilasi mekanis dan perawatan di ICU. Dalam penelitian mereka terhadap 1.044 pasien, Fei Wang dkk menyatakan bahwa waktu trakeostomi tidak secara signifikan mengubah hasil klinis utama pada pasien yang sakit kritis. Uji klinis acak Italia dan Prancis yang diterbitkan oleh Terragni dan Trouillet, masing-masing menilai manfaat dan risiko trakeostomi dan deteksi dini pasien yang memerlukan ventilasi mekanis dalam waktu lama. Kedua studi tersebut memasukkan kandidat untuk trakeostomi. Pada studi pertama, fungsi pernafasan meningkat pada sejumlah besar pasien (43,3%) secara acak pada kelompok trakeostomi akhir, sehingga trakeostomi tidak lagi diperlukan. Demikian pula, dalam sebuah penelitian di Prancis, hanya 27% dari kelompok ventilasi mekanis jangka panjang yang menjalani trakeostomi lanjut..

Uji coba acak TgasMan (Inggris) menganalisis kelangsungan hidup trakeostomi awal versus akhir dan mengkonfirmasi hasil penelitian sebelumnya. Pada kelompok awal, 91,9% pasien menjalani trakeostomi, sedangkan pada kelompok trakeostomi lanjut, hanya 44,9% pasien menjalani trakeostomi. Tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas atau hasil sekunder serius lainnya yang ditemukan antara kedua kelompok..

Oleh karena itu, hasil ini harus meyakinkan klinisi bahwa trakeostomi dini rutin tidak selalu mengurangi kejadian pneumonia terkait ventilator, rawat inap, atau kematian. Secara umum, trakeostomi tidak boleh dilakukan lebih awal dari 13-15 hari intubasi orotrakeal..

Pasien tertentu dengan cedera neurologis mungkin mendapat manfaat dari intubasi berkepanjangan karena kemampuan mereka yang terbatas untuk mengeluarkan dahak. Intubasi berkepanjangan untuk cedera otak traumatis, bagaimanapun, dikaitkan dengan insiden pneumonia yang tinggi. Di sisi lain, trakeostomi dini setelah cedera menurunkan lama perawatan di ICU, jumlah hari ventilasi mekanis, dan kejadian pneumonia terkait ventilator. Untuk pasien dengan lesi infratentorial, Qureshi dkk. Mengusulkan trakeostomi dini pada pasien dengan cedera otak akut karena rendahnya tingkat keberhasilan ekstubasi pada populasi ini. Meskipun trakeostomi dini pada pasien neurologis tertentu dapat mempersingkat masa tinggal di ICU dan komplikasi paru, 7-10 hari pertama setelah cedera otak akut bertepatan dengan kejadian tertinggi hipertensi intrakranial. Oleh karena itu, waktu yang tepat untuk trakeostomi pada pasien ini harus dipertimbangkan terhadap risiko hipertensi intrakranial yang parah..

Trakeostomi dan keamanan


Trakeostomi dewasa dapat dilakukan di ruang operasi atau di ruang ICU. Untuk meningkatkan keamanan trakeostomi dilatasi perkutan dalam berbagai skenario untuk konfirmasi tusukan trakea, prosedur berikut ini diusulkan:

  • USG (USG) untuk menilai leher sebelum operasi atau intraoperatif untuk memantau kemajuan jarum melalui trakea;
  • pengamatan bronkoskopi selama prosedur, yang semakin banyak digunakan oleh dokter perawatan intensif.

Trakeostomi dilatasi perkutan adalah prosedur yang aman dan mudah dilakukan dalam kondisi samping tempat tidur bahkan dalam situasi sulit oleh terapis intensif berpengalaman dengan dukungan teknis penuh untuk meminimalkan komplikasi. Untuk pasien tertentu (misalnya, dengan kelainan anatomi leher atau riwayat operasi leher sebelumnya), ahli bedah dengan pengalaman dengan trakeostomi terbuka tradisional harus dilatih, bahkan jika tim terlatih dengan baik dalam trakeostomi dilatasi perkutan..

Bronkoskopi

Keamanan selama trakeostomi dilatasi perkutan dapat ditingkatkan dengan dukungan bronkoskopi untuk mengurangi tingkat komplikasi. Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan bronkoskopi saat melakukan trakeostomi dilatasi perkutan, karena bronkoskopi memberikan visualisasi langsung jalan napas ketika tabung trakeostomi dimasukkan. Namun, tidak ada kesepakatan yang jelas dalam literatur tentang penggunaannya. Sebuah studi terbaru yang membandingkan keamanan dan kemanjuran trakeostomi dilatasi perkutan dengan dan tanpa kontrol bronkoskopi tidak menemukan perbedaan dalam waktu trakeostomi, kelangsungan hidup, jumlah hari tanpa ventilasi mekanis, lama rawat ICU, atau total rawat inap di rumah sakit pada dua kelompok pasien trauma. Perbedaan komplikasi tidak bermakna secara statistik, tetapi terdapat tingkat konversi yang signifikan menjadi trakeostomi bedah di antara pasien yang menjalani trakeostomi dilatasi perkutan tanpa dukungan bronkoskopi..

Kontrol bronkoskopi intraoperatif telah terbukti mengurangi komplikasi yang terkait dengan trakeostomi. Panduan bronkoskopi dapat meningkatkan keamanan dan efisiensi dengan memantau lokasi tusukan trakea, prosedur dilatasi (mencegah kerusakan pada dinding posterior trakea dan memvisualisasikan jalur melalui membran antar annular tanpa merusak cincin trakea), memasukkan kanula trakea, dan panduan pasca-prosedur untuk mengidentifikasi cedera intratrakeal dan memastikan penempatan tabung yang benar.

Pada akhir prosedur trakeostomi dilatasi perkutan, posisi kanula di dalam trakea dikonfirmasi dengan bronkoskopi.

Ultrasonografi dan trakeostomi dilatasi perkutan

Namun, dalam beberapa kasus, bahkan dengan panduan endoskopi fiberoptik, trakeostomi dapat menyebabkan komplikasi serius akibat tusukan pembuluh vena atau arteri pada pasien dengan gangguan anatomi vaskular. Patton et al meninjau kejadian dan konsekuensi episode perdarahan sebagai komplikasi trakeostomi dilatasi perkutan. Mereka menemukan bahwa varian vena (vena tiroid bawah) dan anatomi arteri (arteri tiroid yang tidak berpasangan) menyebabkan perdarahan hebat, yang memerlukan pemeriksaan ultrasonografi diagnostik dan / atau sinar-X sebelum melakukan trakeostomi dilatasi perkutan..

Adanya cabang abnormal dari arteri yang tidak disebutkan namanya di depan trakea yang berdekatan dengan area prosedur trakeostomi dapat dideteksi dengan penilaian klinis (tonjolan berdenyut di pangkal leher), tetapi penilaian ultrasonografi tambahan mungkin berguna untuk memastikan kompleksitas prosedur trakeostomi dan mungkin menjadi dasar dalam beberapa kasus untuk transisi ke prosedur bedah terbuka.

Penggunaan ultrasonografi pada daerah leher anterior dapat menjadi metode yang valid dan hemat biaya untuk meningkatkan pemeriksaan pra operasi dan untuk mengidentifikasi potensi komplikasi perdarahan selama prosedur..
(A) Citra ultrasound sagital menunjukkan empat cincin trakea atas.
(B) Citra USG transversal menunjukkan dinding trakea anterior, bayangan trakea, dan tiroid.
(C) Tampak aksial trakea dan struktur sekitarnya yang menggambarkan struktur vaskular (vena tiroid)

Ultrasonografi tidak dapat menggantikan bronkoskopi. Namun, ini dapat membantu mengidentifikasi potensi komplikasi perdarahan dengan memeriksa bagian depan leher. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, Rajajee dkk melaporkan tentang trakeostomi dilatasi perkutan yang dibantu AS pada sekelompok pasien dengan cedera otak akut, obesitas morbid, atau yang membutuhkan keamanan tulang belakang leher. Trakeostomi dilatasi perkutan yang dipandu AS berhasil dalam semua kasus.

Meskipun trakeostomi dengan panduan AS menjanjikan, tidak ada uji klinis acak yang membandingkan keamanan atau kemanjuran trakeostomi dilatasi perkutan yang dipandu AS sebelum prosedur atau dalam waktu nyata selama prosedur dengan standar perawatan saat ini. Data survei menyarankan penggunaan USG pra-trakeostomi untuk mencegah komplikasi vaskular, tetapi uji klinis acak prospektif diperlukan untuk menilai keamanan dan kemanjurannya dibandingkan dengan teknik berbasis landmark konvensional..

Pelatihan trakeostomi

Trakeostomi dilatasi perkutan memiliki kurva belajar yang curam. Pelatihan trakeostomi dilatasi perkutan biasanya dilakukan pada peraga medis atau model hewan karena alasan etika atau ekonomi. Babi sebagai model mewakili latar yang lebih realistis. Sebuah tim Italia memeriksa keefektifan model babi dalam memberikan penduduk keterampilan yang diperlukan untuk trakeostomi dilatasi perkutan yang berhasil. Model terdiri dari laring dan trakea, bebas dari jaringan yang mengelilingi laring dan trakea. Blok jaringan yang dihasilkan kemudian ditempatkan di atas substrat berlapis spons dan dibungkus dengan selubung plastik (kulit simulasi) sebelum ditempatkan di leher manekin..

Poin-poin penting

  1. Studi tentang penggunaan trakeostomi menunjukkan heterogenitas dalam prosedur trakeostomi dilatasi perkutan (PDT), waktu, pengalaman pemain, dan kondisi prosedur..
  2. PDT mulai diterima sebagai metode pilihan, meskipun manfaat dari metode tertentu belum diperlihatkan..
  3. PDT adalah prosedur yang rumit, memiliki kurva pembelajaran yang curam, dan membutuhkan kemahiran dalam keterampilan dan banyak pengalaman.
  4. PDT telah menjadi pengobatan pilihan pada pasien yang menjalani trakeostomi elektif. Namun, trakeostomi bedah tetap menjadi pengobatan pilihan pada sejumlah pasien yang sakit kritis: mereka yang mengalami gangguan anatomi leher, operasi leher sebelumnya atau terapi radiasi pada area ini, trauma maksilofasial atau leher, obesitas morbid, saluran napas yang sulit, atau koagulopati yang teridentifikasi (gangguan perdarahan ).
  5. Waktu optimal trakeostomi pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis lama masih kontroversial. Uji klinis acak memberikan bukti kuat bahwa trakeostomi awal rutin tidak selalu meningkatkan hasil. Telah disarankan bahwa melakukan trakeostomi setelah kegagalan penyapihan dilakukan dengan harapan bahwa banyak pasien dapat membaik seiring waktu..

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano dan Luca Brazzi (terjemahan: A.V.Mironov)

Penempatan trakeostomi

Di bawah istilah "trakeostomi", operasi operatif mengacu pada intervensi bedah dengan memasukkan selang khusus ke dalam trakea. Trakeostomi diperlukan untuk memastikan pernapasan pasien. Prosedur ini dilakukan secara terencana atau darurat. Di rumah sakit Yusupov, operasi dilakukan pada pasien kanker.

Di klinik onkologi, trakeostomi dilakukan sebagai persiapan pra operasi atau bedah paliatif pada pasien yang tidak bisa dioperasi. Semua kasus kompleks pengenaan trakeostomi pada tumor THT dibahas pada pertemuan dewan ahli dengan partisipasi profesor dan dokter dari kategori tertinggi. Dokter membuat keputusan kolektif tentang metode trakeostomi dan manajemen pasien.

Penyebab gagal napas

Pada pasien dengan neoplasma kepala dan leher, gangguan pernapasan dapat berkembang karena alasan berikut:

  • stenosis trakea dan laring dengan tumor kelenjar tiroid, laring atau faring;
  • penyempitan laring akibat edema dindingnya selama terapi radiasi untuk kanker laring dan laring;
  • penyempitan lumen laring selama proses tumor yang terletak di luar organ dan selama operasi di leher, setelah itu kelumpuhan saraf laring bagian bawah berkembang;
  • pembengkakan faring setelah intervensi bedah di area orofaring dan akar lidah.

Pada asma bronkial, trakeostomi diperlukan untuk pengangkatan berulang sekresi lumen bronkialnya. Kadang-kadang trakeostomi digunakan untuk ventilasi mekanis pada pasien asma bronkial (bas). Jika tidak ada kesempatan saat menggunakan anestesi intubasi, intubasi melalui jalan nafas alami dilakukan, trakeostomi diterapkan. Trakeostomi stroke digunakan untuk menghilangkan sekresi dari cabang bronkial.

Indikasi

Indikasi utama trakeostomi adalah:

  • stenosis akut laring karena masuknya benda asing, luka bakar kimia dan termal, dengan neoplasma ganas, difteri, kelompok palsu, epiglotitis, kelumpuhan bilateral pita suara;
  • gangguan fungsi drainase pohon trakeobronkial pada pasien dengan cedera otak traumatis parah, stroke, tumor otak, kerusakan kerangka dada, pneumonia masif, serta mereka yang koma dengan gangguan batuk dan refleks faring, refleks atau status asma berkepanjangan;
  • bulbar poliomyelitis, cedera medulla spinalis di daerah serviks, polyradiculoneuritis dan neuroinfections (rabies, botulism, tetanus) dan miastenia gravis berat.

Tujuan dari trakeostomi adalah untuk memperbaiki kondisi pasien atau mencegah kemungkinan komplikasi.

Jenis trakeostomi

Ada jenis trakeostomi berikut:

  • konikotomi (minitracheostomy);
  • kerucut-kerikotomi;
  • perkutan (tusukan);
  • trakeostomi (teknik standar);
  • trakeostomi dilatasi perkutan.

Tergantung pada diseksi yang dilakukan relatif terhadap tanah genting kelenjar tiroid, trakeostomi atas, tengah, dan bawah dibedakan. Pada trakeostomi atas, beberapa cincin trakea dipotong di atas tanah genting. Operasi biasanya dilakukan pada orang dewasa. Trakeostomi tengah dilakukan dengan membuka trakea di bawah tanah genting. Ini dilakukan jika ada neoplasma di tanah genting yang tidak memungkinkan dilakukannya operasi jenis lain. Trakeostomi inferior melibatkan pemotongan cincin trakea di bawah tanah genting kelenjar tiroid. Prosedur ini lebih sering dilakukan pada anak-anak..

Teknik eksekusi

Penempatan trakeostomi dilakukan dengan menggunakan kit instrumen trakeostomi. Ini termasuk peralatan bedah umum (pisau bedah, kait, penjepit, klem hemostatik) dan instrumen khusus (kait Chassenyak satu gigi tajam, kait Kocher berbentuk L satu bilah tumpul, dilator trakea Trusso dan kanula trakeostomi).

Trakeostomi dilakukan dengan anestesi lokal atau anestesi endobronkial. Saat memberikan bantuan darurat, operasi dapat dilakukan tanpa anestesi. Saat melakukan trakeostomi atas, dibuat sayatan vertikal sepanjang 6-7 cm di sepanjang garis tengah. Kulit, jaringan subkutan, dan fasia superfisial leher diiris dari tengah tulang rawan tiroid. Saat melakukan trakeostomi transversal, sayatan dibuat setinggi tulang rawan krikoid.

Setelah itu, ahli bedah membedah garis putih di leher, fasia intra-serviks. Tanah genting kelenjar tiroid memisahkannya dari trakea dan mendorongnya ke bawah. Kemudian itu memperbaiki laring dengan kait gigi tunggal dan membedah tulang rawan laring. Setelah itu, selang dimasukkan ke dalam trakea dan diperiksa kepatenannya. Fasia dijahit erat di sekitar tuba dan sedikit dijahit ke dalam kulit. Perawat operasi memperbaiki selang di sekitar leher dengan perban. Saat melakukan trakeostomi bawah, tahapan operasinya sama. Perbedaan antara jenis operasi ini dengan yang sebelumnya terletak pada tempat sayatan. Ini dilakukan antara cincin tulang rawan keempat dan kelima dari trakea..

Jenis khusus trakeostomi adalah trakeosentesis - trakeostomi tusukan perkutan. Ini diproduksi dengan jarum bedah tebal di sepanjang garis tengah leher di bawah tulang rawan tiroid. Ahli anestesi melakukan mikrotrakeostomi perkutan di samping tempat tidur pasien. Prosedur ini tidak memerlukan pemindahan pasien ke ruang operasi.

Trakeostomi perkutan memiliki keunggulan sebagai berikut dibandingkan teknik tradisional:

  • teknik eksekusi sederhana;
  • dilakukan dengan anestesi lokal;
  • tidak disertai kerusakan pembuluh darah;
  • risiko rendah berkembangnya komplikasi infeksi;
  • insiden minimal stenosis pasca prosedur.

Bukaan kecil dan rapi setelah trakeostomi dilatasi ditutup dengan bekas luka yang tidak terlalu kasar. Ketika trakeostomi dilakukan, protokol operasi dicatat dalam jurnal khusus..

Efek

Komplikasi dini dapat terjadi setelah trakeostomi:

  • berdarah;
  • emfisema subkutan;
  • trakeitis erosif dengan pembentukan remah yang menyumbat lumen tabung trakeostomi selama batuk;
  • fistula trakeoesofagus;
  • infeksi trakeostomi;
  • menenggelamkan trakea ke dalam luka.

Komplikasi lanjut trakeostomi meliputi penyempitan laring, perubahan suara, penyempitan dan ulkus tekanan pada laring, jaringan parut kasar pada kulit di area stoma. Dengan tekanan yang lama pada dinding laring, nekrosis iskemik dapat berkembang. Trakeitis bisa terbentuk di tempat tekanan manset.

Perawatan trakeostomi

Perawatan trakeostomi melibatkan pembersihan lendir dari selang dan memastikan kulit selang dalam kondisi baik. Prosedurnya dilakukan 2-3 kali sehari. Untuk ini, perawat mempersiapkan:

  • larutan furacilin 1: 5.000;
  • salep seng atau pasta Lassar;
  • 2 dan 4% larutan natrium bikarbonat;
  • minyak sayur atau vaseline steril;
  • bola kapas steril dan tisu kasa;
  • kateter, tang, spatula dan gunting trakeobronkial steril;
  • 2 coxae berbentuk ginjal;
  • Jarum suntik Janet atau penyedot listrik.

Untuk mencegah tabung di tenggorokan tersumbat oleh lendir setelah operasi, 2-3 tetes larutan natrium bikarbonat atau minyak steril 4% dituangkan ke dalamnya setiap 2 hingga 3 jam. Kanula dikeluarkan dari tabung 2 - 3 kali sehari, dibersihkan, dirawat, dilumasi dengan minyak dan dimasukkan kembali ke dalam tabung luar. Jika pasien dengan selang pernapasan di tenggorokannya tidak dapat membersihkan tenggorokannya dengan baik, isi trakea akan disedot secara berkala. Jika benda asing masuk ke trakeostomi, itu akan diangkat. Untuk menghindari maserasi kulit di sekitar trakeostomi, kulit dirawat tanpa melepas tabung. Pasien yang menjalani trakeostomi diberikan perawatan dan makan oleh staf rumah sakit Yusupov.

Pengangkatan trakeostomi (tabung trakeostomi) dilakukan setelah jalan napas bagian atas tersumbat. Setelah mengeluarkan kanula, trakeostomi menutup sendiri dalam banyak kasus. Setelah laringektomi (pengangkatan trakea), selang trakeostomi tetap ada selama sisa hidup Anda..

Terkadang trakeostomi ditutup dengan pembedahan. Di mana operasi penutupan trakeostomi dapat dilakukan? Prosedur ini dilakukan oleh dokter di rumah sakit Yusupov. Dapatkan saran melalui telepon. Pusat kontak bekerja 7 hari seminggu sepanjang waktu.

Trakeotomi

Artikel ahli medis

Trakeotomi mengacu pada tindakan mendesak, dalam kasus lain dan intervensi bedah terencana yang dilakukan jika terjadi obstruksi pernapasan pada laring atau trakea, yang menyebabkan mati lemas. Pembuatan trakeotomi yang mendesak mengejar tujuan utama menyelamatkan nyawa pasien, dan kemudian untuk anestesi intubasi, memasukkan obat ke dalam trakea dan bronkus, penyedotan dari ruang lapisan dan bagian yang mendasari isi patologis, dll..

Trakeotomi dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung pada apakah trakea dipotong di atas atau di bawah tanah genting kelenjar tiroid. Tempat pembukaan trakea harus selalu di bawah tempat penyempitannya, jika tidak, operasi tidak mencapai tujuan. Usia juga diperhitungkan: pada anak-anak, jarak antara tanah genting kelenjar tiroid dan sternum relatif lebih besar daripada pada orang dewasa, di mana perpindahan fisiologis laring ke bawah dalam proses perkembangannya telah selesai; Selain itu, pada anak kecil, tanah genting menutupi cincin atas trakea dan diikat erat oleh fasia ke tepi bawah tulang rawan krikoid, oleh karena itu tidak mungkin untuk menariknya ke bawah untuk menghasilkan trakeotomi atas; oleh karena itu, pada anak-anak, mereka lebih suka melakukan trakeotomi bawah, dan pada orang dewasa - yang atas, yang secara teknis lebih nyaman. Namun, dengan peradangan yang diucapkan pada laring, terutama dengan tonsilitis laring, abses dan phlegmon laring, perikondritis, disarankan untuk melakukan trakeotomi yang lebih rendah, sehingga menjauhkan diri dari fokus peradangan.

Dalam kasus darurat, trakeotomi dilakukan dengan tindakan persiapan minimal, terkadang tanpa mereka, tanpa anestesi, dan bahkan di sisi tempat tidur pasien atau dalam kondisi lapangan dengan menggunakan alat improvisasi. Jadi, begitu O. Khilov harus membuka trakea di landasan dengan menggunakan garpu meja; hasilnya sukses.

Paling mudah membuat trakeotomi "di atas tabung", yaitu dengan trakea intubasi. Biasanya, trakeotomi semacam itu dilakukan ketika pipa endotrakeal berada di dalam trakea selama lebih dari 5-7 hari, dan pasien terus memerlukan ventilasi mekanis, atau dapat dialihkan ke pernapasan spontan, yang, bagaimanapun, tidak dapat dilakukan secara alami. Memindahkan pasien ke pernapasan "trakeotomi" mencegah luka tekan di laring dan memungkinkan dilakukannya berbagai intervensi di dalamnya, jika perlu.

Membuka trakea untuk memberi pasien pernapasan paralaring ada dua jenis - trakeotomi dan trakeostomi. Trakeotomi terbatas pada pembukaan trakea (transversal atau longitudinal) untuk penggunaan sementara dengan kanula trakeotomi atau pipa endotrakeal. Trakeostomi digunakan jika diperlukan untuk menggunakan lubang yang dibuat di trakea untuk waktu yang lama atau permanen, misalnya, pada operasi plastik yang akan datang di laring atau setelah pembasmiannya karena kanker. Dalam kasus terakhir, lubang dengan diameter hingga 10-12 mm dipotong di dinding trakea dan ujung-ujungnya dijahit ke kulit. Dengan demikian, trakeostomi dibentuk untuk penggunaan jangka panjang. Ketika kebutuhan untuk trakeostomi berlalu, itu ditutup dengan sarana plastik dengan penutup kulit pada kaki menyusui.

Untuk trakeotomi, instrumen utamanya adalah pisau bedah berujung tajam (trakeotomi), dilator Trousseau dengan dua atau tiga bilah, satu set tabung trakeotomi dengan berbagai ukuran (No. 1-7 mm, No. 2-8 mm, No. 3-9 mm, No. 4-10 mm, No. 5-10,75 mm, No. 6-11,75 mm), serta sejumlah instrumen tambahan (kait gigi tunggal, kait, retraktor, klem Kocher dan Pean, dll.).

Dengan trakeotomi terencana (konvensional), langkah-langkah persiapan berikut disediakan (menurut V.K. Suprunov, 1963). Pada malam pasien, obat penenang diresepkan, di malam hari - pil tidur. 20 menit sebelum operasi, sedasi standar dilakukan dengan pengenalan atropin dan diphenhydramine. Biasanya pasien diletakkan telentang dengan kepala terlentang ke belakang dan roller ditempatkan di bawah punggung setinggi tulang belikat. Jika pasien mengalami kesulitan bernapas akibat penyumbatan laring, maka posisi ini secara tajam meningkatkan kesulitan ini, dalam kasus seperti itu, posisi yang ditentukan diberikan kepada pasien segera sebelum sayatan. Setelah merawat kulit dengan alkohol, goresan vertikal dibuat di sepanjang garis tengah dengan sisi sebaliknya dari ujung pisau bedah, sehingga menandai garis sayatan yang akan datang..

Anestesi dilakukan dengan cara menyuntikkan larutan anestesi di bawah kulit dan ke jaringan yang lebih dalam, dipandu oleh posisi laring dan trakea (20-30 ml larutan novocaine 0,5-1% dengan penambahan 1 tetes per 1 ml larutan novocaine 1: 1000 adrenalin). Tempat injeksi dan arah injeksi larutan anestesi ditunjukkan pada Gambar. 353, a.

Teknik trakeotomi atas

Dokter bedah berdiri di sisi kanan pasien, asisten di sisi lain, perawat ruang operasi di meja untuk instrumen bedah - di sebelah kanan asisten. Dokter bedah memperbaiki laring dengan jari I dan III, dan meletakkan jari kedua di celah antara tulang rawan tiroid dan krikoid. Ini memastikan fiksasi laring yang andal dan mempertahankannya di bidang median. Sayatan kulit dibuat di sepanjang garis tengah yang telah ditentukan sebelumnya; dimulai di bawah tonjolan tulang rawan tiroid dan berlanjut ke bawah hingga 4-6 cm pada orang dewasa dan 3-4 cm pada anak-anak. Kulit dengan jaringan subkutan dan aponeurosis dibedah; perdarahan dari arteri dan vena dihentikan dengan penjepitan dengan klem hemostatik dan dibalut.

Urutan yang benar: pertama, ujung kanula dimasukkan ke dalam lumen trakea dari samping; hanya setelah ujung kanula telah memasuki trakea, pipa trakeotomi dipindahkan ke posisi vertikal, sedangkan tutup kanula dipasang secara horizontal.

Saat melakukan trakeotomi atas, perlu untuk menghindari cedera pada tulang rawan krikoid, karena dapat menyebabkan kondroperikondritis dengan terjadinya stenosis persisten selanjutnya. Pembuluh darah yang berdarah, jika kondisi pasien memungkinkan, lebih baik membalutnya sebelum membuka trakea, jika tidak, harus dibiarkan di bawah klem. Kegagalan untuk mematuhi aturan ini menyebabkan darah memasuki trakea, yang menyebabkan batuk, peningkatan tekanan darah dan intratoraks, serta peningkatan perdarahan..

Trakeotomi bagian bawah

Trakeotomi bawah adalah operasi yang lebih rumit daripada operasi atas, karena trakea pada tingkat ini menyimpang jauh ke belakang dan dijalin oleh jaringan pembuluh vena yang padat. Dalam 10-12% kasus, pembuluh darah abnormal lewat di area ini a. tiroidea ima - arteri terendah dan terdalam, cedera yang menyebabkan pendarahan sulit untuk dihentikan.

Sayatan kulit dibuat dari tepi bawah tulang rawan krikoid hingga garis tengah ke fosa jugularis. Setelah pembedahan kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis, mereka secara terang-terangan menembus ke dalam antara otot sternohyoid, membelah jaringan ikat longgar yang terletak di trakea dan mengekspos trakea.

Sayatan jaringan lunak permukaan anterior leher dilakukan agar tidak melukai tanah genting kelenjar tiroid dan proses piramidal yang tidak stabil yang memancar darinya. Dengan trakeotomi atas, Anda harus tahu bahwa tepi atas tanah genting terletak pada tingkat 1 tulang rawan trakea, lebih jarang - II atau III. Pada anak-anak, letaknya sedikit lebih tinggi, menyentuh tulang rawan krikoid dan menutupinya. Tanah genting menutupi 2-3 cincin trakea atas, oleh karena itu, selama trakeotomi atas, dipisahkan dan ditarik dengan kait tumpul ke bawah. Saat melakukan operasi etana ini, harus diingat bahwa tanah genting di depan ditutupi dengan otot sternohyoid, di atasnya terletak pelat pretrakea, lalu pelat dangkal fasia serviks dan, akhirnya, kulit. Di sepanjang garis tengah leher, masing-masing, interval antara tepi medial payudara otot sublingual, tanah genting hanya ditutupi oleh adhesi di tempat ini dengan lembaran fasia dan kulit. Untuk membersihkan tanah genting dan mendorongnya ke bawah untuk mengekspos cincin trakea atas, otot sternohyoid kanan dan kiri didorong secara blak-blakan, setelah sebelumnya membebaskannya dari dasar fasia, kemudian serat yang menghubungkan tanah genting dengan lembaran fasia dan kulit dibedah. Cincin trakea II dan III, dibuka dengan cara ini, dibedah dari bawah ke atas, menyuntikkan pisau bedah dengan bilah ke luar agar tidak melukai dinding posterior trakea, tanpa tulang rawan (trakeotomi longitudinal). Dengan sayatan longitudinal jaringan lunak, pembukaan trakea melintang dimungkinkan (trakeotomi melintang longitudinal menurut V.I. Voyachek), dilakukan antara cincin II dan III, sementara pisau bedah disuntikkan ke celah di antara mereka, terdiri dari jaringan fibrosa padat, dari samping, dengan bilah ke atas, di kedalaman yang memungkinkan Anda untuk segera melakukan penetrasi ke dalam rongga trakea. Tanda-tandanya adalah keluarnya udara melalui sayatan, disertai percikan lendir dan darah, serta batuk. Tahap ini sangat bertanggung jawab, karena pada beberapa penyakit inflamasi dan infeksi pada trakea, selaput lendirnya sangat mudah terkelupas dari perikondrium, yang dapat menciptakan kesan palsu penetrasi ke dalam lumen trakea, yang menyebabkan kesalahan besar - memasukkan tabung trakeotomi tidak ke dalam lumen trakea, tetapi antara dindingnya dan selaput lendir yang terkelupas. Untuk trakeostomi di dinding anterior trakea, asisten menarik trakea ke depan dengan kait dan memegangnya dengan ketat di sepanjang garis tengah, dan ahli bedah membukanya dengan sayatan membujur atau melintang..

Gambaran, kesulitan dan komplikasi trakeotomi

Dengan stenosis laring yang jelas, menempatkan roller di bawah bahu pasien dan memiringkan kepala ke belakang, stenosis meningkat tajam, hingga sesak napas. Dalam kasus ini, trakeotomi dilakukan dalam posisi duduk: kepala pasien dilempar sedikit ke belakang dan dalam posisi ini dipegang oleh asisten, dan dokter operasi duduk di kursi rendah di depan pasien. Semua tindakan lainnya dilakukan seperti yang dijelaskan di atas..

Kadang-kadang, jika asisten, menggenggam trakea bersama dengan jaringan lunak, menggesernya ke samping, ada kesulitan menemukan trakea. Situasi dalam kasus ini bisa mengancam, terutama dengan trakeotomi yang mendesak. Jika api trakea dapat ditemukan dalam waktu 1 menit, dan pasien dalam keadaan obstruksi jalan napas yang lengkap atau hampir lengkap, maka salah satu intervensi bedah berikut segera dilakukan:

  1. diseksi lengkung kartilago krikoid bersama dengan lig. cricothyroideum;
  2. diseksi tulang rawan tiroid (tirotomi);
  3. diseksi seluruh laring (laringotomi), dan kemudian, saat pernapasan pulih dan tindakan resusitasi yang diperlukan dilakukan, trakeotomi khas dilakukan, dan bagian laring yang dibedah dijahit berlapis-lapis.

Jika selama trakeotomi tidak memungkinkan untuk memotong kelenjar tiroid yang membesar secara tajam, maka isthmusnya disilangkan di antara dua klem hemostatik yang telah diaplikasikan sebelumnya. Intervensi bedah seperti itu pada trakea disebut trakeotomi perantara, atau perantara.

Dalam beberapa kasus, jika perubahan anatomis pada laring memungkinkan, intubasi trakea dengan ventilasi mekanis dilakukan sebelum trakeotomi, dan setelah beberapa perbaikan pada kondisi pasien, trakeotomi dilakukan "di atas tabung", dan kemudian trakeotomi dalam kondisi "nyaman".

Komplikasi selama trakeotomi biasanya timbul baik karena implementasi yang terlambat (disebut trakeotomi pada "mayat", yaitu, selama onset atau kematian klinis yang akan datang, atau pada gagal jantung akut). Dalam kasus pertama, perlu untuk membuka trakea sesegera mungkin, mulai ventilasi mekanis dan resusitasi, dalam kasus kedua, bersamaan dengan pembukaan trakea yang mendesak dan pemberian oksigen, terapi kompleks dilakukan untuk menjaga aktivitas jantung. Komplikasi dan kesalahan lain termasuk cedera pada dinding posterior trakea, pembuluh besar, lepasnya selaput lendir dan masuknya tabung di antara itu dan cincin trakea, yang secara tajam meningkatkan asfiksia. Pada kasus pertama, tidak ada tindakan yang diambil, karena kanula yang dimasukkan menutupi lesi, yang secara spontan menutup melalui proses penyembuhan. Dalam kasus lain, kesalahan dihilangkan selama operasi..

Setelah trakeotomi, komplikasi yang paling umum adalah emfisema subkutan dan pneumonia aspirasi. Emfisema subkutan terjadi setelah penjahitan yang ketat pada tepi luka di sekitar kanula, dan yang terakhir melekat secara longgar ke lubang yang dibuat di trakea dan udara sebagian melewati antara kanula dan tepi lubang ke dalam jaringan. Emfisema selama pemeriksaan pasien yang lalai (pemeriksaan setelah trakeotomi dilakukan setiap 10-15 menit untuk satu jam berikutnya) dapat menyebar ke permukaan tubuh yang besar (dada, perut, punggung), yang, secara umum, tidak menimbulkan konsekuensi serius bagi pasien. Pada saat yang sama, penyebaran emfisema ke mediastinum merupakan komplikasi yang serius, karena menyebabkan kompresi pembuluh darah besar, paru-paru, jantung..

Emfisema subkutan biasanya muncul segera setelah penggunaan perban dan dikenali dengan pembengkakan kulit di dinding depan leher dan krepitasi khas saat pembengkakan ini dirasakan. Dalam hal ini, perlu melepas perban, melonggarkan sebagian jahitan, dan menerapkan perban baru dalam bentuk yang lemah..

Komplikasi trakeotomi yang berat adalah pneumotoraks, yang terjadi sebagai akibat pecahnya pleura parietal atau viseral, alveoli atau bronkus. Komplikasi ini dapat terjadi dengan trakeotomi yang dilakukan dengan buruk, di mana mekanisme katup terjadi - pernafasan yang difasilitasi dan pernafasan yang sulit. Pneumotoraks adalah penumpukan udara di rongga pleura akibat pelanggaran sesak paru-paru, trakea atau bronkus. Jika, selama penghirupan, udara tersedot ke dalam rongga pleura, dan selama pernafasan ada hambatan untuk keluar (mekanisme katup) karena penutupan cacat, katup (tegang, katup) pneumotoraks terjadi. Pneumotoraks akibat trakeotomi dapat dikaitkan dengan pneumotoraks spontan dan traumatis. Gejala utama pneumotoraks spontan adalah nyeri dada mendadak, perasaan kekurangan udara akibat kompresi paru-paru dengan menumpuknya udara di rongga dada atau kolapsnya. Terkadang sianosis, takikardia terjadi, dalam kasus yang jarang terjadi, penurunan tekanan darah mungkin terjadi. Pada pemeriksaan, ditemukan kelambatan setengah dari dada saat bernapas. Pada anak kecil, bagian payudara yang menonjol membengkak kadang-kadang diperhatikan. Di sisi lesi, tidak ada tremor vokal yang teraba, suara perkusi kotak ditentukan, suara pernapasan melemah atau tidak terdengar. Diagnosis akhir dibuat dengan pemeriksaan sinar-X (akumulasi gas di rongga pleura dan, karenanya, kolaps paru terungkap). Untuk anestesi, morfin, omnopon diberikan; terapi oksigen. Dengan kondisi pasien yang semakin memburuk (peningkatan sesak napas, sianosis, penurunan tajam tekanan darah, dll.) Yang disebabkan oleh pneumotoraks katup, sangat penting untuk membuat tusukan pleura di ruang interkostal kedua di sepanjang garis midclavicular, yang melaluinya udara di rongga pleura disedot. Pasien tersebut dievakuasi ke departemen bedah toraks, di mana mereka diberikan perawatan khusus..

Terjadinya pneumonia aspirasi dicegah dengan penerapan hemostasis menyeluruh sebelum membuka trakea dan pemberian antibiotik. Komplikasi yang jarang terjadi termasuk perdarahan dengan kematian yang cepat (dalam beberapa menit) dari batang brakiosefalika yang rusak selama pembedahan atau kemudian akibat ulkus tekanan dari kanula trakeotomi atau pengaratan dinding pembuluh darah akibat infeksi..

Merawat pasien trakeotomi tanpa adanya kondisi patologis lain yang membutuhkan tunjangan khusus tidaklah rumit. Pembersihan berkala pada ban dalam dilakukan, enzim proteolitik ditanamkan ke dalamnya untuk mencairkan keluarnya lendir yang mengering, dan, jika perlu, antibiotik yang dicampur dengan hidrokortison untuk mengurangi edema mukosa pasca operasi. Dalam beberapa kasus, dengan keluarnya cairan yang melimpah dari trakea, mereka dihisap dengan kateter karet tipis. Kebutuhan untuk mengganti selang luar jarang terjadi, terutama pada hari-hari pertama setelah operasi. Saat mengganti tabung luar, pasien ditempatkan dengan cara yang sama seperti selama operasi, dan sebelum tabung dimasukkan, luka dibiakkan dengan kait, dan pembukaan trakeotomi - dengan dilator Trousseau. Perlu diingat bahwa pembukaan trakeotomi tanpa kanula yang terletak di dalamnya memiliki kemampuan untuk menutup dengan cepat, dalam beberapa menit, oleh karena itu, pelepasan tabung luar dan penggantiannya dengan yang baru harus segera terjadi, ini terutama penting untuk trakeotomi bawah, saat trakeotomi lubangnya ada di luka yang dalam.

Setelah operasi selesai, perban khusus diterapkan, dua ikatan kasa panjang dijalin ke telinga tutup kanula trakeotomi, yang membentuk 4 ujung, diikat di leher dengan simpul dengan "busur" di samping. Yang disebut celana ditempatkan di bawah tutup dari bawah - beberapa serbet kain kasa dilipat bersama dengan takik di tengah hingga setengah, di mana tabung itu berada. Serbet kedua yang dilipat dalam beberapa lapisan ditempatkan di bawah ujung atas serbet ini. Kemudian perban kain kasa diaplikasikan di atas bukaan tabung trakeotomi. Setelah itu, kain minyak medis dibawa langsung ke bawah flap dengan potongan untuk tabung celemek sehingga cairannya tidak membasahi balutan. "Celemek" diikat ke leher dengan bantuan tali yang dipasang di ujung atasnya dengan cara yang sama seperti kanula trakeotomi.

Penting untuk merawat kulit di sekitar trakeostomi, yang meskipun dengan tindakan yang memadai, sering kali mengalami maserasi dan peradangan. Perban harus selalu kering, dan kulit harus dilumasi dengan salep seng yang dicampur dengan kortikosteroid dan antibiotik sebelum mengaplikasikan pembalut atau saat menggantinya (jika terjadi komplikasi pustular).

Suatu hal penting dalam perawatan pasien trakeotomi adalah dekanulasi - pengangkatan kanula trakeotomi. Dekannulasi dilakukan dengan pemulihan terus-menerus dari patensi laring dan trakea, yang ditentukan oleh kemampuan pasien untuk bernafas dalam waktu yang lama dan bebas dengan bukaan luar yang tertutup dari tabung atau ketika dilepas, serta dengan adanya suara nyaring dan data yang sesuai dari gambar laringoskopik.

Seperti dicatat oleh V.F. Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) dan lain-lain, pada penyakit akut laring dan trakea, dekannulasi sering dapat dilakukan setelah beberapa jam atau hari, asalkan penghalang yang menyebabkan stenosis laring dihilangkan ( benda asing atau edema inflamasi) dengan tindakan terapeutik yang tepat. Hanya kerusakan pada jaringan dalam laring dan trakea (intubasi berkepanjangan dan adanya benda asing, trauma dan kerusakan kerangka pendukung laring, perikondritis, dll.) Mencegah dekannulasi dini. Seperti dicatat oleh A.I. Kolomiychenko (1958), kadang-kadang, lebih sering pada anak-anak, dekannulasi sulit dilakukan karena gangguan fungsional tertentu (spasmofilia, dll.): Anak segera setelah dekanulasi mulai mati lemas, protes terhadap saluran udara yang menjadi kurang nyaman baginya. Refleks pengaturan ini dapat ditekan dengan pembatasan sementara berkala pada pernapasan melalui tabung, setelah itu anak merasakan pelepasan yang terakhir dengan lega. Dengan proses yang terjadi secara kronis yang menyebabkan perubahan terus-menerus pada laring (tumor, skleroma infiltrat, papillomatosis, proses sikatrikial, kelumpuhan, dll.), Dekannulasi pada tahap awal tidak mungkin dilakukan, dan pada periode selanjutnya selalu lebih sulit..

Artikel Tentang Faringitis